中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会近日发布“关于2019年7月10日某航空俱乐部CESSNA 172S/B-10NH号机失控坠机事件的调查报告”

该报告依据《民用航空器事件调查规定》(CCAR-395R2)编写，目的是查明原因，提出安全建议，防止类似事件再次发生。

2019年7月10日，某航空俱乐部CESSNA 172S/B- 10NH 号机在安吉一通用机场执行空中游览项目，机上有飞行员1人，乘客3人。11:42 (北京时间，下同)， 飞机低空通场拉升过程中失速，坠落在机场西南侧大约400米处。1名乘客在送医途中身亡，飞行员和另2名乘客受伤，飞机报废。

调查组通过人员笔录、机场检查视频分析、机载设备译码、验证飞行等工作，最终认定该事件最大可能原因是B-10NH号飞机在低高度通场拉升过程中，仰角过大造成飞机失速坠地，飞行员在拉升时未能控制好飞机姿态是此次事件的主要原因。

2019年7月10日，某航空俱乐部CESSNA 172S/B-10NH号机在一通用机场执行空中游览项目。机上有飞行机组1人(左座)，乘客3人。根据管制录音、飞机上多功能飞行显示(MFD)上部卡槽中SD卡的记录数据、机场监控视频，还原事件经过如下：

11:35:45，飞机开始移动。

11:37:04，该机向塔台申请起飞，执行26号跑道右起落程序，塔台同意该机起飞。

11:37:29，飞机拉起离地, 空速55. 71节，垂直速度144.26英尺/分，俯仰角10.43°。

11:38:30，该机报告一转弯，管制员指挥该机三转弯报。

11:41:14，该机报三转弯，请求低空通场，管制员同意。

11:42:27，该机达通场最低高度19 英尺，空速90. 97节，垂直速度-575.17英尺/分，俯仰角1.42°。

11:42:45，该机通场后拉升后约4秒，空速77. 66节，垂直速度2014.16英尺/分，俯仰角达47.94°。随后飞机失速螺旋。

11:42:53，该机坠毁。

11:44:01，管制员多次呼叫该机无应答，管制员与该机失去联络。

13:35左右，救援人员在机场西南侧大约400米处发现坠毁的B-10NH号机，机上共四人均受伤，医护人员将4名受伤人员送往就近医院救治，送医途中1名乘客身亡。

飞机失事现场可以看到，B-10NH号机坠落于机场西南侧大约400米树林里(如图5红色箭头所示)。飞机座舱倒置，机身扭曲折叠，机翼弯折，尾翼与发动机相靠，发动机严重受损，螺旋桨弯曲变形，另有大量零部件散落周边(如图6、7所示)此外，沿飞机机身方向有数棵树木被切削，地面有一直径约1米，深度约20cm撞击坑。坠机后ELT处于发射状态，现场可听见ELT发出音频。

调查组通过对飞行员做调查笔录了解到，在最后一次起飞前身体和精神状况良好，在飞机上对旅客做了安全宣讲，要求不能触碰按钮和操纵杆。起飞后直至通场阶段，飞行情况正常。同时，在飞行员笔录中了解到，飞机在通场时配平中位，没有使劲压机头，在拉起后俯仰角迅速变大，尝试改出但没有成功，随后飞机出现失速抖动。在飞机坠落过程中，由于高度太低，没有改出。从前排右座乘客的访谈中了解到，在通场结束后拉升时，一下子看到天空，随后飞机坠落。在飞行中，未触碰飞机操纵杆及仪表按钮。

为了确认航空器失速操作具体情况，调查组委托九天飞院按照事发飞机的译码组织验证试飞工作。验证飞行模拟了三种事发时可能的情况。第一种是正常拉升，与笔录和访谈中了解到的拉升方式一致；第二种是模拟在飞机平飞结束后拉升时，乘客拉驾驶杆的情况；第三种是模拟平飞时配平向后打到底，顶驾驶杆平飞的。对比事故飞机与验证飞机的飞行数据发现：第一种方式的垂直速度和仰角变化最接近；第二种方式在仰角达到50°左右的时候，垂直速度变化大于事故飞机的数据值20%；第三种方式在平飞阶段的垂直速度变化幅度是事故飞机在平飞阶段垂直速度变化幅度的2倍多。

查阅记录，当日气象条件满足目视飞行运行标准。调取11:00后管制员与飞行机组管制通话录音未发现有飞行机组反映遇到特殊天气情况。从本场气象数据来看，当时天气适航。同时，调查组亦未发现其他异常情况。

综上所述，飞机通场后拉升，飞行员未控制好飞机姿态，造成飞机仰角过大、引起飞机失速，因高度过低未能改出状态，导致飞机坠地。

经过调查，调查组认为，该事件最大可能原因是B-10NH号机在低高度通场拉升过程中，仰角过大造成飞机失速坠地，飞行员在拉升时未能控制好飞机姿态是此次事件的主要原因。根据人员伤亡以及航空器受损等情况，调查组该事件构成一起机组责任的通用航空一般事故。

针对调查过程中发现的问题，调查组提出两条安全建议：一是航空公司应加强飞行人员安全培训，强化安全意识，确保飞机在安全包线内飞行；二是航空公司应加强飞行员失速、低空通场等科目的训练，提升飞行员操作技能。